Skriv ut den här sidan

Avvikelseformulär

Uppgifterna i avvikelseformuläret kommer att registreras i en databas som ett led i Medicinteknisk apparatur i hemmets förbättringsarbete.

Tänk på att inte skriva patientens fullständiga personnummer, namn eller adress i detta formulär. 

Är det bråttom att åtgärda avvikelsen? 

Ring 08- 123 675 00 och välj det menyval som passar bäst utifrån ditt ärende. Fyll därefter i avvikelseformuläret och ange om du redan har fått hjälp att lösa problemet. 

Händelsevis

Arbetar du som förskrivare och har tillgång till Händelsevis rekommenderar vi att du istället skickar in din avvikelse via det systemet. 

Namn på den som gör anmälan (*obligatorisk uppgift)
Arbetsplats alternativt kundnummer hos Medicinteknisk apparatur i hemmet (fylls i av dig som är förskrivare)
Telefonnummer (*obligatorisk uppgift)
E-post
Anmärkning på levererat hjälpmedel
Anmärkning på tjänst
Övrigt
Övrig information
Hjälpmedel/Artikelbenämning
Eventuellt registreringsnummer/serienummer
Referensnummer från Beställningsportalen (fylls i av dig som är förskrivare)
Händelsedatum (ÅÅÅÅMMDD)
Eventuell födelsedata på brukaren (ÅÅÅÅMMDD)
Har någon person (brukare eller annan) skadat sig?
Om ja, har en medicinteknisk avvikelse gjorts?
Har hjälpmedlet ersatts av Medicinteknisk apparatur i hemmet?
Önskas återkoppling? (*obligatorisk uppgift)
Om ja, e-postadress alternativt telefonnummer obligatoriskt i fältet ovan  
Har varit i kontakt med personal på Medicinteknisk apparatur i hemmet. Vem?